Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, retrata que grande parte dos questionamentos sobre reajuste de plano de saúde nasce de uma confusão simples: nem todo aumento é abusivo, e nem toda cobrança alta é ilegal. A diferença está nos critérios usados para justificar o percentual aplicado, não apenas no valor final da mensalidade recebida pelo beneficiário no boleto mensal. Entender essa distinção evita dois erros opostos e igualmente comuns: aceitar qualquer reajuste sem questionar, supondo que a operadora sempre age dentro da lei, ou contestar qualquer aumento sem analisar se há, de fato, fundamento jurídico e técnico para isso. Os próximos tópicos detalham os critérios que separam uma situação da outra.
Reajuste por sinistralidade: o que é legítimo
Planos coletivos, diferentes dos individuais, têm reajuste calculado com base na sinistralidade da carteira, ou seja, na relação entre o que os beneficiários usaram do plano em consultas, exames e internações, e o que a operadora recebeu em mensalidades durante aquele mesmo período de referência contratual. Quando essa conta fecha no vermelho para a operadora, o reajuste seguinte tende a ser mais alto, e isso, isoladamente, não configura abuso nem ilegalidade.
O que torna esse reajuste legítimo é a transparência do cálculo apresentado. A operadora precisa demonstrar a metodologia usada, os dados de sinistralidade do período de referência e a memória de cálculo que sustenta o percentual aplicado à apólice coletiva contratada pelo beneficiário ou pela empresa estipulante responsável pela negociação do contrato coletivo firmado.
Reajuste por faixa etária: onde a linha se torna tênue
O reajuste por mudança de faixa etária é previsto em lei e ocorre em momentos específicos da vida do beneficiário, geralmente aos 59 anos, como último salto expressivo antes da vedação legal para reajustes por idade acima desse limite estabelecido. Até aqui, a regra é clara, previsível e amplamente aceita pela jurisprudência dominante nos tribunais brasileiros que analisam contratos de plano de saúde.
O problema aparece quando o percentual aplicado nessa faixa é desproporcional às demais faixas etárias da mesma tabela, criando o que a jurisprudência já reconheceu como reajuste indireto e discriminatório contra beneficiários idosos. Dentre esse ponto de vista, Elton Fernandes destaca que o Estatuto do Idoso veda expressamente qualquer reajuste que use a idade como critério isolado de discriminação, o que exige atenção redobrada justamente nessa faixa etária mais sensível do contrato.
Quando o reajuste é considerado abusivo pela jurisprudência?
Como advogado e professor convidado da pós-graduação em Direito Médico e da Saúde da USP, Elton Fernandes explica que um reajuste é considerado abusivo quando ultrapassa significativamente a variação de custos médicos do setor sem justificativa técnica apresentada pela operadora responsável pelo cálculo, ou quando aplicado de forma discriminatória sobre determinado grupo de beneficiários, como idosos ou pacientes com doenças crônicas, dentro da mesma carteira coletiva contratada por uma empresa ou associação.
Os tribunais também têm considerado abusivo o reajuste aplicado sem qualquer transparência sobre os critérios utilizados, mesmo quando o percentual em si não parece, isoladamente, exagerado. A ausência de memória de cálculo detalhada, por si só, já tem sido suficiente em diversas decisões para caracterizar a cobrança como desprovida de fundamento técnico exigível pela regulação do setor.
O que diferencia o reajuste legítimo do abusivo, na prática?
A linha entre os dois está na fundamentação apresentada pela operadora ao beneficiário ou à empresa estipulante. Reajuste legítimo vem acompanhado de memória de cálculo detalhada e proporcional aos dados reais de sinistralidade daquele período específico. Reajuste abusivo aparece como percentual imposto sem explicação técnica, muitas vezes concentrado sobre beneficiários específicos dentro da mesma apólice coletiva contratada anteriormente.
Para o beneficiário que recebe um aumento expressivo na mensalidade, o primeiro passo não é presumir abuso automaticamente, mas exigir da operadora a memória de cálculo completa que sustenta aquele percentual específico. Elton Fernandes conclui que essa exigência formal, feita por escrito e com prazo de resposta, já revela se o reajuste resiste ou não a uma análise técnica mais detalhada sobre os números apresentados.
